Efecto de la esteatosis hepática en el resultado de reconstrucción de vía biliar por lesión iatrogénica / Effect of liver steatosis in outcome after bile duct reconstruction for iatrogenic injury

Introducción: La prevalencia de la esteatosis hepática no alcohólica en población general es de 30 %. Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar durante colecistectomías tienen una frecuencia constante y algunos pacientes con estas lesiones padecen esteatosis hepática concomitante. No se ha determinado si la esteatosis hepática tiene una influencia negativa en la reconstrucción de vías biliares. Material y métodos: De una cohorte de pacientes sometidos a reparación de vías biliares seleccionamos a los que se les tomó biopsia hepática. Se dividieron en dos grupos: I, con esteatosis hepática y II, sin esteatosis hepática. Se compararon los resultados de la reconstrucción, complicaciones posoperatorias, pruebas de función hepática y la necesidad de reoperación. Resultados: en el grupo I, 18 casos; en el grupo II, 71. En 11 % del grupo con esteatosis y en 10 % del grupo sin esteatosis hubo disfunción de la anastomosis. En tres casos del grupo I (17 %) y en once del grupo II (15.5 %) fue necesaria la reintervención quirúrgica. Se rehabilitó completamente a 77 % de los casos del grupo I y a 66 % del grupo II. No se obtuvo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Conclusiones: Los pacientes con esteatosis hepática tienen mayor incidencia de colelitiasis, por lo que su probabilidad de tener una lesión en la vía biliar es mayor. Los resultados de la reconstrucción de estas lesiones son similares entre pacientes con y sin esteatosis hepática. Los datos analizados no demostraron repercusión en los resultados de la cirugía al padecer esteatosis hepática.

BACKGROUND: The estimated prevalence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in the overall population is 30%. Bile duct injuries associated with cholecystectomy have a constant frequency and some patients with these types of injuries have concomitant hepatic stenosis (HS). It has not been determined if HS has a negative outcome on the results of surgical bile duct repair. METHODS: Among a cohort of patients surgically repaired for bile duct injury, we selected those from whom a liver biopsy was obtained. Patients were divided into the following groups: group I--HS, group II--without HS. The groups were compared for long-term results of the reconstruction, postoperative complications, liver function test and need for reintervention. RESULTS: From group I we obtained 18 patients and from group II 71 patients. In 11% of the HS group and in 10% of the non-HS group anastomosis dysfunction was observed. Three cases in group I (17%) and 11 patients in group II (15.5%) needed further surgical reintervention. Complete rehabilitation was obtained in 77% of the cases in group I and 66% of patients in group II. No statistical differences were found in any features between groups. CONCLUSIONS: Patients with HS have a higher incidence of gallstone disease than the general population; hence, an increased probability of having a bile duct injury. The results of surgical reconstruction after these injuries are similar to those of patients without HS. Analyzed data showed no repercussion in outcome of patients with HS.

Férula transhepática-transanastomótica en lesiones de las vías biliares: evolución a largo plazo / Transhepatic transanastomotic stents for bile duct injuries: long-term evolution

BACKGROUND: With loss of continuity of the bile ducts after injury, surgery is the only feasible treatment option. Roux-en-Y hepatojejunostomy is the best choice. The use of transhepatic and transanastomotic tubes is still controversial. We evaluated patients who were operated on in which a transhepatic, transanastomotic tube was used because the characteristics of the ducts were inadequate. METHODS: We conducted a retrospective, descriptive study between January 1995 and December 2006 for patients with iatrogenic bile duct injuries with a Roux-en-Y hepatojejunostomy and with placement of a transhepatic and transanastomotic tube. Postoperative evolution was analyzed and postoperative cholangitis was considered as failure. RESULTS: We analyzed 74 patients: 66 patients had one tube, five patients had two tubes and three patients had only one but in the right duct. Mean age of patients was 37 years. Twenty portoenterostomies were done. The tube was removed in 55 patients and 11 continued with the tube, having periodic changes with internal-external biliary drainage. In 21% of the cases, a new intervention (either radiological or surgical) was needed. An adequate quality of life was reported by 64.86% of patients. CONCLUSIONS: Anatomic and structural characteristics are unique for each patient. Use of a tube in the reconstructions of bile duct injuries is limited by the surgeon's experience. Characteristics of the ducts are most important. Therefore, selective use is indicated.

Factores pronósticos en cáncer de vesícula / Prognostic factor in gallbladder cancer

Background. Gallbladder cancer is a rare and aggressive neoplasm. Objective. The purpose of this manuscript was to evaluate the prognostic factors associated with overall survival in gallbladder cancer patients. Methods. We performed a retrospective study of the patients with gallbladder cancer who received attention in a tertiary referral center in Mexico City during a 13 year period (1990-2002). We evaluated demographic, clinical, pathological and treatment variables. The main outcome variable was overall survival. The survival curves were constructed with the Kaplan and Meier method and compared with the log-rank test. Multivariate analyses was performed with the Cox regression method. We considered significant p < 0.05. Results. Fifty-one patients were registered, 35 of them women (69%). Median patient age was 63 years. Fifty-seven percent of patients had previous diagnosis of cholelithiasis. Seventy-one percent of patients underwent surgery. Ninety-eight percent of the tumors were adenocarcinoma and 25% were poorly differentiated. Eighty-six percent were found to have stage IV. Median survival for the entire cohort was six months (95% CI 0.5-7), and actuarial survival at one and three years was 22.7% and 3.9% respectively. On univariate analysis surgery, early stage, chemotherapy, Karnofsky > 80 and serum albumin > 3.0 g/dL were associated with better prognosis. On multivariate analysis, only surgery (p = 0.0001) and serum albumin > 3 g/dL (p = 0.002) remained significantly associated with better outcome. Conclusions. Most cases of gallbladder cancer presented with advanced stage. Serum albumin is a prognostic factor for survival in this group of patients.

Antecedentes. El carcinoma de la vesícula biliar es una neoplasia poco frecuente y agresiva. Objetivo. Determinar los factores pronósticos asociados con la supervivencia global en pacientes con esta neoplasia. Material y métodos. Estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico de cáncer de vesícula biliar atendidos en un centro de referencia de 1990 a 2002. Se analizaron variables demográficas, clínicas y patológicas, así como asociadas a tratamiento. El objetivo de medición fue la supervivencia global. Se construyeron curvas de supervivencia con el método de Kaplan y Meier y se compararon por medio de la prueba de log-rank. Se realizó análisis multivariado mediante regresión de Cox. Se definió significativa a una p < 0.05. Resultados. Se registraron 51 pacientes, 35 mujeres (69%), con una mediana de edad de 63 años. Setenta y uno por ciento de los pacientes fueron llevados a cirugía. Recibió quimioterapia 11.8%. En 98% el diagnóstico histopatológico fue de adenocarcinoma, 25% poco diferenciado. Se presentó 86.3% en estadio IV. En 57% se documentó a litiasis vesicular. La mediana de supervivencia para toda la cohorte fue de seis meses (95% IC 0.5-7), con supervivencia a uno y tres años de 22.7 y 3.9%, respectivamente. En el análisis univariado, la cirugía, estadio menos avanzado, la administración de quimioterapia, Karnofsky > 80 y albúmina > 3.0 g/dL se asociaron a mejor pronóstico. En el análisis multivariado, la cirugía (p = 0.0001) y albúmina sérica > 3 g/ dL (p = 0.002) fueron las únicas variables asociadas a mayor supervivencia. Conclusiones. El cáncer de vesícula biliar se presenta en estadios avanzados y su pronóstico es muy pobre. La albúmina sérica es un factor pronóstico significativo para supervivencia en esta neoplasia.

Symposium Trasplante de órganos en México: Trasplante de hígado: estado actual y experiencia en el Instituto Nacional de la Nutrición "Dr. Salvador Zubirán" / Liver transplantation

Objetivo. Revisar y actualizar algunos aspectos del trasplante de hígado e informar la experiencia con el mismo en el Instituto Nacional de la Nutrición "Dr. Salvador Zubirán" (INNSZ). Sede. Departamento de Trasplantes del INNSZ (México, D.F.) Diseño. Estudio retrospectivo, observacional y longitudinal. Revisión de la literatura. Antecedentes. Existen tres tipos de trasplante: A) heterotópico o auxiliar, B) ortotópico y C) trasplante de hepatocitos. Las indicaciones más frecuentes para trasplante en el adulto son: hepatitis crónica autoinmune, enfermedad hepática colestásica y cirrosis postnacrótica y por alcohol. En niños: atresia de vías biliares y los errores congénitos del metabolismo. La evaluación pre-operatoria del receptor incluye: estudios generales, hematológicos, hepáticos, renales, gastrointestinales, cardiovasculares, pulmonares, nutricionales e inmunológicos. Actualmente se obtiene una preservación adecuada del injerto hepático "ex vivo" hasta por 24 hs empleando la solución denominada Universidad de Wisconsin. Como terapia inmunosupresora puede utilizarse: ciclosporina, prednisona, azathioprina, suero antilinnfocitos y FK506. Las complicaciones post-operatorias incluyen: falla primaria del injerto, problemas técnicos, rechazo, complicaciones renales, respiratorias e infecciones. Resultados. En el INNSZ hemos operado 10 pacientes, 4 varones y 6 mujeres, con edades de 15 a 56 años (promedio de 35.5); en 8 de ellos la idicación fue cirrosis hepática (post-necrótica en 4, post alcohólica en 2 y biliar primaria en otros 2), en uno hepatitis crónica autoinmune y en otro hipercolesterolemia familiar tipo II. El tiempo de espera del receptor varió entre 3 y 16 meses (promedio 8.9), en 8 empleamos la solución tipo Universidad de Wisconsin y en dos la Euro-Collins. En los 10 sujetos el trasplate fue de tipo ortotópico, con tiempo de isquemia de injerto de 4 a 18 hr (promedio de 12.5 hr) y un tiempo operatorio de 7 a 15 hr (promedio de 11.2 hr). Todas las reconstrucciones venosas fueron porta y cava término-terminal; las arteriales, arteria hepática término terminal en 9 y biliares, todas colédoco-colédoco término-terminal. El fenómeno de rechazo agudo se presentó entre 8 días y 3 años en 7 pacientes y en todos se resolvió adecuadamente. Actualmente tres pacientes tienen sobrevivencia de 22 a 60 meses. Los fallecidos tuveron sobrevivencia de 1 día a 12 meses.

Trombosis portal después de derivaciones portosistémicas selectivas / Portal vein thrombosis following selective portosystemic shunts

Se revisaron los expedientes de 27 pacientes que desarrollaron trombosis portal después de haber sido sometido a alguna derivación portosistémica selectiva para analizar su frecuencia y su efecto sobre la evolución a largo plazo. La edad promedio fue de 48.5 años, siendo 14 mujeres y 13 hombres. Hubo historia de alcoholismo en 13. La biopsia demostró cirrosis en 24, fibrosis en 2 y normal en 1. Veinte pacientes estuvieron en clase A de Child preoperatoria y el resto en B. Se efectuaron 18 derivaciones espleno-renal distal, 7 reno-esplénica término terminal y 2 espelo-cava término lateral. El seguimiento promedio fue de 50.7 meses. Diecinueve pacientes presentaron encefalopatía, 11 seguimiento en forma grave. El tiempo promedio de aparición de la trombosis fue de 21.9 meses, sin diferencia significativa entre aquellos que desarrollaron encefalopatía y los que no hicieron. La mortalidad a largo plazo fue de 9 pacientes, coun una sobrevida calculada a 12 meses de 85%, a 24 meses de 81% y a 120 meses de 66%. Aquellos que desarrollaron la trombosis de manera temprana tuvieron mayor mortalidad con una sobrevida calculada a 24 meses de 60% y a 120 meses de 40%. Concluimos que los pacientes que presentan trombosis portal desarrollan con mayor frecuencia encefalopatía. Además cuando la trombosis portal se desarrolla de manera temprana una evolución puede ser esperada

Acceso vascular prolongado para tratamientos hematológicos: experiencia en la ciudad de Puebla / Indwelling catheters for hematological treatments: experience in the city of Puebla, Mexico

Se revisa la experiencia con el uso de catéteres de hule siliconizado de permanencia prolongada para tratamiento hematológico en la ciudad de Puebla: en un período de dos años fueron colocados 12 catéters en 11 pacientes. La mediana de edad del grupo fue de 28 años y el promedio de tiempo transcurrido entre diagnóstio y colocación fue de 37.6 días, con mediana de estancia de 60 días. No hubo morbilidad de consideración por la instalación del catéter, excpeto dos complicaciones menores (hematoma en sitio de inserción, y extrasistolia debido a avance del catéter hasta el ventrículo, resuelta por movilización). En un sólo caso se demostró septis relacionada al catéter, resuelta al retirar el dispositivo y recibir tratamiento antibiótico específico. En todos los casos el catéter fue utilizado para administración de antibióticos, sangre y derivados, quimioterápicos y soluciones, así como para obtención de muestras para exámenes de laboratorio. Ocho de los pacientes al momento de la revisión se encuentran muertos, por causas atribuíbles al padecimiento hematológico de base y ninguno por complicaciones inherentes al uso del catéter. Se concluye que los beneficios que proporciona un dispositivo de esta naturaleza, aunada a la baja morbilidad de la inserción, justifica su colocación en pacientes cuyo padecimiento tenga requerimientos endovenosos terapéuticos y/o substitutivos prolongados

Tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal hemorrágica con derivaciones portosistenicas selectivas / Surgical treatment of portal hypertension with selective portal systemic shunts

Desde 1973 se iniciaron en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán las derivaciones portosistémicas selectivas para el control de la hemorragia por hipertensión portal. Se reportan 10 años de experiencia en 139 operaciones de tipo selectivo (Warren clásica, reno-esplénica término terminal y espleno-cava) practicadas de 1973 a 1983. Se practicaron 130 cirugías en situación electiva y 9 en situación de urgencia. Se encontraron 85 casos en el grupo de A de Child, 42 en el grupo B y 12 en el grupo C. La mortalidad operatoria en el grupo de emergencia fue de 44% y del grupo electivo de 13%. La ascitis y la insuficiencia hepática transitoria fueron las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio inmediato. La encefalopatía hepática a largo plazo fue de 15%. La sobrevida a 5 años de 65%

Cortocircuitos intrahepáticos en hipertensión portal / Intrahepatic shunts in portal hypertension

El cortocircuito intrahepático es aquella fracción del flujo de la vena porta y de la arteria hepática que no pasa por los sinusoides hepáticos debido a la presencia de comunicaciones vasculares entre estos elementos y las venas hepáticas, dirigiendo dicho flujo sanguíneo directamente a la circulación general. El aumento de cortocircuitos puede tener alguna relación pronóstica con la presencia de encefalopatía y hemorragia posterior a cirugía de hipertensión portal. Incluso, se ha tratado de relacionar con la mortalidad operatoria y sobrevida a largo plazo. En nuestra institución se llevó a cabo un estudio de 74 pacientes en donde se practicaron determinaciones de cortocircuitos por arteria hepática y vena porta. Los valores encontrados para la arteria hepática fueron de 12.98 + ou - 11.44% en el grupo de pacientes operados (I) y de 7.56 + ou - 5.9% en el grupo no operado (II). Los valores para la vena porta fueron de 35.19 + ou - 19.26% en el grupo I y de 39.5 + ou - 29.09% en el grupo II. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos al comparar la frecuencia de hemorragia, mortalidad operatoria y sobrevida a largo plazo. Sin embargo, en los resultados por vena porta se observa que el 70% de los pacientes que presentaron encefalopatía postoperatoria tenían un promedio de cortocircuitos de 55.5%. Se concluye que en los pacientes con hepatopatía experimentan elevación de los cortocircuitos intrahepáticos. Hay una mayor frecuencia de encefalopatía postoperatoria en aquellos casos que tienen más de 35% de cortocircuitos por vena porta. Se puede decir que el tipo de cortocircuitos es útil como parámetro para seleccionar el tipo de cirugía derivativa en el manejo del enfermo con hipertensión portal hemorrágica

Tumores carcinoides del tubo digestivo: experiencia en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán / Carcinoid tumors of the digestive system: experience at the Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán

En un análisis retrospectivo de 1950 a 1982 en el I.N.N.S.Z. se encontraron 35 casos de tumor carcinoide de tubo digestivo con diagnóstico histológico. El promedio de edad fue de 53 años, con distribución bimodal. La proporción de masculino a femenino fue de 1.6:1. Las lesiones se encontraron localizadas de la siguinte manera: estómago (7), duodeno (1), yeyuno-ileon (5), recto (4), apéndice (5), páncreas (3) y cinco casos con carcinomatosis peritoneal, con primario desconocido. Nueve pacientes fueron perdidos para seguimiento. Las metástasis de los tumores se encontraron en hígado (18), ganglios linfáticos (8) y peritoneo (6), con evidencia de enfermedad metastásica por extensión a ovario, bazo y páncreas, y en uno de los casos a pulmón. El síndrome carcinoide fue encontrado en 8 casos (22,8%), todos con evidencia de enfermedad metastásica. En 2 casos, se demostró elevación de ácido 5-hidroxi indol acético urinario. En 5 casos se encontró asociación con otras neoplasias. La mediante de sobrevida para el grupo total fue de 37 meses, con sobrevida de 61% y 29% a los 24 y 72 meses respectivamente, excluyendo los casos de carcinoide apendicular que tiene comportamiento biológico distinto. Se discuten las características y comportamiento clínico de los tumores y se concluye que, dada la relativamente larga sobrevida, se justifica tratamiento quirúrgico y médico agresivo. Los carcinoides de recto y apéndice pueden ser tratados conservadoramente y sólo en casos excepcionales es necesario realizar tratamiento radical